Manejo del síncope por el Médico de Familia

Para el Médico de Familia recomendamos que, en una primera etapa, su objetivo debe ser la clasificación de los casos con síncope en 3 grupos:

1. Crisis epiléptica, si la historia clínica plantea la posibilidad de un proceso comicial en lugar de un síncope.
2. Síncope de causa neurológica, si es provocado por una anormalidad en este sistema.
3. Síncope no neurológico.

El diagnóstico es por análisis cuidadoso, casi nunca el médico tiene la oportunidad de asistir a una crisis. Una historia clásica y una prueba de inclinación positiva, obvian la necesidad de futuras investigaciones. Sobre todo el Médico de Familia debe tener presente que el síncope de cualquier causa es mucho más común estando sentado o de pie que acostado. De hecho, debe considerarse que un síncope estando acostado indica una afección cardiovascular o neurológica grave, en tanto no se demuestre lo contrario. En pacientes mayores de 50 años sin manifestaciones clínicas que sugieran enfermedad cardíaca, neurológica o sistémica, el síncope benigno es aún la causa más común de pérdida breve inexplicable de la conciencia. Desgraciadamente el esquema diagnóstico lleva implícito la realización de estudios costosos, mucho de ellos aún sin una sensibilidad, especificidad o valor predictivo adecuado, y que no evita que en un número importante de pacientes no se pueda precisar la causa del síncope, aún después de exámenes exhaustivos.4,7-11

Rara vez, como en otras formas de recucción intensa del gasto cardíaco e isquemia cerebral, en un ataque grave de síncope vasovagal, después de la ausencia de la conciencia, se presentan movimientos convulsivos clínicos breves, de 15 a 20 (síncope convulsivo). El diagnóstico diferencial entre el síncope y la epilepsia es esencialmente clínico, y el elemento con mayor capacidad discriminatoria es la presencia de la desorientación inmediatamente después del episodio. Ante un paciente con un episodio sincopal, en el que la anamnesis no sugiere que se trate de una crisis epiléptica y la exploración neurológica es normal, tenemos que valorar si se indican estudios complementarios neurológicos. La indicación de pruebas complementarias se debe basar en los datos clínicos obtenidos después de una adecuada anamnesis y exploración física de cada paciente. Por lo general, estos estudios son normales pues las causas neurológicas del síncope, a excepción de la epilepsia, son raras.2,5,12,15,19-22

Una simple evaluación cardiovascular no invasiva puede identificar un diagnóstico alternativo en muchos pacientes con epilepsia aparente y debe ser considerado tempranamente en el manejo de los pacientes con desmayo convulsivo. En la práctica clínica es sabio descartar las escasas posibilidades de una causa no funcional como la arritmia cardiaca u otras alteraciones como una explicación alternativa para el episodio. Es razonable realizar estudios como electrocardiograma (ECG), ejercicios, ecocardiograma y Holter-ECG de 24 h. La vigilancia ambulatoria continua es fundamental para identificar la arritmia responsable del episodio sincopal, especialmente en los pacientes con recidivas frecuentes.

Cuando la etiología del síncope es considerada, la edad es el parámetro mayor. El espasmo del sollozo es una entidad propia de la temprana infancia, mientras que el síncope neurogénico se limita a niños mayores y adultos. Ambas entidades, sin embargo, envuelven un trastorno mental similar del sistema nervioso autonómico. Para algunos autores se trata de una misma entidad. El síncope en la infancia se relacionó, inicialmente, con la hiperactividad vagal, pero es posible observar la taquicardia ventricular catecolaminérgica polimórfica, una rara entidad que puede ocurrir en niños sin cardiopatía identificada e intervalo QT normal y que es causa de síncope asociado con esfuerzo físico o emociones y de muerte súbita.2,5,10,23,24

En los casos de los síncopes recidivantes de origen desconocido, en los que la vigilancia ambulatoria del electrocardiograma no aporta datos, y no hay enfermedad cardíaca subyacente, especialmente isquemia y antecedente de infarto del miocardio, la realización de técnicas electrofisiológicas intracardíacas con estimulación programada puede ser útil para detectar la presencia de alteraciones del ritmo cardíaco y para establecer el tratamiento más eficaz. Los síncopes de origen cardiaco son un elemento muy importante en el diagnóstico diferencial e indican casi siempre una dolencia grave del corazón, y para ello el gasto cardíaco debe caer cuando menos a la mitad. Si no existe una cardiopatía grave, rara vez ocurre por alteraciones primarias del ritmo cardíaco o la fuerza del miocardio. En mayores de 40 años o en quienes presentan dichos factores de riesgo, está indicada la vigilancia prolongada (Holter) de la actividad cardíaca. Cuando en la historia, el examen físico, y dicha vigilancia en el ECG no se descubren anormalidades predisponentes específicas, otros estudios más como los electrofisiológicos directos del corazón, el cateterismo cardíaco, la angiografía coronaria o cerebral, el EEG y los exámenes de neuroimagen, rara vez añaden alguna información útil.5,23,24

Los trastornos psiquiátricos como los cuadros conversivos, los ataques de ansiedad y el síndrome de hiperventilación son las consideraciones diagnósticas de mayor importancia en el caso de pérdida de conciencia inexplicable sin síncope.2,5,22

En los primeros momentos, el manejo de los pacientes con síncope estuvo a cargo del neurólogo o del clínico. En la medida que se ha ganado experiencia en sus aspectos etiológicos se ha evidenciado la importancia de las alteraciones cardiológicas en su origen. No obstante, aún sigue siendo una práctica habitual de los médicos comunitarios transferir desde los primeros momentos a los pacientes a la consulta de neurología. En estudios realizados al respecto, el síncope se encuentra entre las primeras causas de motivos de consultas neurológicas, con una variación entre el 4,3 y el 6 % del total de pacientes atendidos.2,5,22

En nuestro medio, en las consultas de neurología, siempre atendemos pacientes con cuadro de síncope remitidos en primera instancia, práctica, que como se ha demostrado, es reflejo, por lo general, de una mala utilización de los recursos materiales y humanos, y un retraso en la realización de estudios cardiológicos de mayor rentabilidad diagnóstica, si tenemos en cuenta que las causas neurológicas del síncope, si excluimos las crisis epilépticas, son infrecuentes. Actualmente se recomienda que los casos con síncope se atiendan en primer lugar con el cardiólogo, y que solo sean remitidos al neurólogo, cuando cumplen 1 de estas 3 condiciones: pacientes con síntomas o signos de focalidad neurológica, si existen dudas de que se trate de crisis epilépticas, o cuando la valoración cardiológica, incluyendo estudio de la mesa basculante, sea negativa.2,5

La prueba de mayor rentabilidad diagnóstica en el estudio de los pacientes con síncope de causa no aclarada es la mesa basculante, que ha mostrado una sensibilidad en el caso del síncope vasovagal de alrededor de un 66 % y una especificidad cercana al 90 %.23,24

El tratamiento profiláctico del síncope tiene poco valor, excepto cuando el desmayo ocurre en respuesta a una enfermedad o lesión que debe atenderse. Ningún tratamiento ha demostrado gran beneficio, aunque se han usado drogas beta-bloqueadoras. Se ha reportado el uso de psicoterapia con técnica de tensión con una combinación de terapia cognitiva para la ansiedad en un escenario apropiado. Durante la pérdida de la conciencia al paciente debe colocarse con la cabeza hacia abajo entre las rodillas si están sentados, o en posición supina con las piernas levantadas de manera que permita el flujo sanguíneo general máximo. Deberán aflojarse todas las ropas y se colocará la cabeza de manera tal que no bloquee la vía respiratoria. No se administra nada oralmente hasta recuperado el conocimiento, no se le permite levantarse hasta que no cese la crisis, sobre todo, la sensación de debilidad física. El médico debe pensar primero en aquellas causas que constituyen urgencia terapéutica, como la hemorragia interna masiva e infarto del miocardio y las arritmias cardíacas.

Conclusiones
El estudio del síncope de origen desconocido es un problema complejo y franciano se debe sospechar bloqueo cardíaco completo u otra arritmia cardíaca.No hay evidencia de la utilidad diagnóstica de las pruebas de neuroimagen, EEG o estudios vasculares en los pacientes con síncope, cuando no hay signos de focalidad neurológica. La prueba de mayor rentabilidad diagnóstica en el estudio de los pacientes con síncope de causa no aclarada es la mesa basculante. Se debe recordar la importancia de la cardiopatía en el pronóstico de los pacientes con síncope, pues constituye el factor más importante que condiciona su mortalidad. Solamente se remitirán los casos con síncope al neurólogo cuando presenten signos de disfunción focal neurológica, si hay dudas de que se trate de crisis epilépticas, o cuando la valoración por el cardiólogo, incluyendo estudio de mesa basculante, sea negativa.

Tratamiento

Durante la atención del paciente con síncope en las etapas preliminares, o después de haber perdido el conocimiento, debe colocarse con la cabeza hacia abajo entre las rodillas si están sentados, o en posición supina con las piernas levantadas de manera que permita el flujo sanguíneo general máximo. Deberán aflojarse todas las ropas y se colocará la cabeza de manera tal que no bloquee la vía respiratoria. No se administra nada por vía oral hasta recuperado el conocimiento, no se le permite levantarse hasta que no cese la crisis, sobre todo, la sensación de debilidad física. El médico debe pensar primero en aquellas causas que constituyen urgencia terapéutica, como la hemorragia interna masiva e infarto del miocardio y las arritmias cardíacas; en el anciano se debe sospechar bloqueo cardíaco completo u otra arritmia cardíaca. En personas jóvenes sin antecedentes ni datos físicos de enfermedad neurológica o cardiovascular, el tratamiento es sintomático. El tratamiento profiláctico tiene poco valor excepto cuando el desmayo ocurre en respuesta a una enfermedad o lesión que debe atenderse.19,33-38

La terapia con drogas para el síncope vasovagal es aún controversial. Ningún tratamiento ha demostrado gran beneficio, aunque se han usado muchos agentes como drogas betabloqueadoras. Se ha reportado el uso de técnica de tensión, con una combinación de terapia cognitiva para la ansiedad en un escenario apropiado. Es importante una explicación y restablecer la tranquilidad en los enfermos.

Tratamiento
Como medidas generales se debe explicar al enfermo la naturaleza de su problema e instruirlo para que evite los factores predisponentes (calor extremo, deshidratación, conglomerados de personas, etc.), así como también a reconocer los síntomas premonitorios, de modo que, al presentarse éstos, pueda adoptar una posición de decúbito y realizar maniobras que aumenten el retorno venoso. Cuando existen factores que limitan la precarga, como un retorno venoso inadecuado o hipovolemia crónica (Ej: uso de diuréticos, etc.), puede ser que los síntomas desaparezcan al corregir dichos factores (adecuaciones en las dosis de diuréticos, uso de medias elásticas compresivas, entre otros). Es muy importante instruir al paciente para que aumente la ingesta de sal y líquidos en su dieta. Puede hacer ejercicio, pero debe instruirse para que consuma bebidas hidratantes antes y después del mismo.
Existen dos tipos de tratamiento para el síncope vasovagal, siendo el preferible el cambio en el estilo de vida porque los fármacos y dispositivos tienen efectos secundarios que pueden afectar más de lo que benefician. Cada tratamiento debe individualizarse en cada paciente de acuerdo a las manifestaciones clínicas y el resultado de la Prueba de inclinación.

• Estilo de vida
  • Ingesta de líquidos de al menos 2 L al día para mantenerse hidratado.
  • Ingesta de sal (7 g/día aprox. 1 1/2 cucharadita)
  • Maniobras físicas: contracción isométrica de brazos (hay contracción del músculo, el cual desarrolla tensión, pero sin movimiento. Por ejemplo, permanezco bloqueado en la barra con los brazos plegados), cruzar las piernas y apretar
  • Entrenamiento de inclinación: 10 a 30 minutos por día de pie contra la pared
  • Recostarse y levantar los pies sobre una pared a mayor altura que la cabeza por 5 a 10 min. 3 veces al día.

• Fármacos y dispositivos
  • Midodrine
  • Fludrocortisona
  • Beta-Bloqueadores
  • Inhibidores recaptura de serotonina
  • Marcapaso definitivo.